医院为何要填写并妥善保管病历资料？丨民法典小故事（516）

时间：2022-12-08 04:41来源：未知作者：admin点击：229

导读：

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这是一起医疗损失责任纠纷案例。

李某因交通事故受伤，治疗一段时间后出院出去打工了，但后面又复发了，去了一家乡村卫生院看病，不幸去世了。于是他的母亲和女儿起诉卫生院，要求承担赔偿责任。

但是法院认为，损失有30万，医院有一定过错，赔偿30万。争议的部分无非就是是否城镇户口，医院的过错程度等。

从这个案例我们学习到：

一是卫生院的医疗水平有限，已经建议其转院，但是没有转走，带来了灾祸。

二是赔偿的金额差异还是很大。

附：李仕云、李廷菊等医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书

云南省楚雄彝族自治州中级人民法院

民事判决书

（2022）云23民终397号

上诉人（原审原告）：李仕云，男，1948年3月7日生，汉族，小学文化，农民，云南省楚雄市人，住云南省楚雄市。

上诉人（原审原告）：李廷菊，女，1999年12月25日生，汉族，高中文化，农民，云南省楚雄市人，住楚雄市。

二上诉人共同的委托诉讼代理人：何啸波，云南颐徽律师事务所律师，特别授权代理。

二上诉人共同的委托诉讼代理人：温显俊，云南颐徽律师事务所律师，特别授权代理。

被上诉人（原审被告）：楚雄市苍岭镇卫生院。住所地：楚雄市苍岭镇饱满街。统一社会信用代码：12532301431886683Q。

法定代表人：徐林忠，系卫生院院长。

委托诉讼代理人：唐文彬，云南兴彝（元谋）律师事务所律师，特别授权代理。

委托诉讼代理人：余荣，男，1987年7月2日生，汉族，大专文化，系卫生院副院长，住云南省楚雄彝族自治州楚雄市，特别授权代理。

上诉人李仕云、李廷菊与被上诉人楚雄市苍岭镇卫生院（以下简称苍岭卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服云南省楚雄市人民法院（2021）云2301民初3799号民事判决，向本院提起上诉。

本院于2022年2月16日立案后，依法组成合议庭审理了本案。

上诉人李仕云、李廷菊的共同委托诉讼代理人何啸波、温显俊，被上诉人苍岭卫生院的委托诉讼代理人余荣、唐文彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

李仕云、李廷菊上诉请求：

撤销云南省楚雄市人民法院（2021）云2301民初3799号民事判决，依法改判支持李仕云、李廷菊的一审诉讼请求；

本案一、二审案件受理费、鉴定费由苍岭卫生院承担。

事实和理由：

本案死者李某某仅生育了李廷菊一个子女，一审判决认定李某某生育三个子女系认定事实错误。

根据《尸体解剖同意书》，李仕云、李廷菊是同意解剖的，尸体解剖同意书中手写的“解剖时间需联系家属，家属同意方可解剖”所指的是尸体解剖的具体机构及解剖人员由苍岭卫生院联系并在解剖时告知李仕云、李廷菊后方可解剖，李仕云、李廷菊所要求的是对尸体解剖时间的同意权而非一审判决认定的李仕云、李廷菊不同意解剖。

李仕云、李廷菊一直未处理死者李某某的尸体，目的只是为了配合尸体解剖工作，但因为苍岭卫生院一直拖延尸体解剖体检导致本案错过尸体解剖检验的必要时机，无法进行尸体解剖检验。一审判决认定本案未进行尸体解剖系李仕云、李廷菊不同意尸体解剖检验系认定事实错误。

一审判决遗漏认定本案死者李某某在2018年12月在交通事故中颈部、鼻部受伤后，除在医院住院治疗时间外，曾于2020年6月与周开云到临沧打工至2020年8月初，李廷菊结婚后，一直与女儿李廷菊居住生活在城镇，故本案死亡赔偿金理应按城镇标准计算。

根据卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）的规定，作为医疗病例资料重要组成部分的医嘱单当中，李仕云、李廷菊发现日期为2月22日的部分却缺乏医师签名，缺少执行护士或责任护士的签名，且病情告知书等材料上医师签名处也仅有未取得医师资格证的李婷的签名，一审判决遗漏认定上述事实致判决显失公平。

一审判决未支持李仕云、李廷菊主张的丧葬交通费及误工费、精神抚慰金适用法律错误。

根据鉴定意见书，苍岭卫生院在对李某某的诊疗过程中存在过错，苍岭卫生院在明知自己不具备相应医疗条件的情况下未及时建议患者至具有相应能力的上级医院进一步诊疗，抢救不力造成李某某死亡，故其应对李某某的死亡承担100%的赔偿责任。

被上诉人苍岭卫生院辩称，

一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

事实和理由：

一审判决认定李某某生育三个子女是属于笔误，应该是李仕云生育三个子女，但该认定不影响本案被扶养人生活费的金额。

对于李仕云、李廷菊主张原审法院未对光盘进行证据交换，剥夺其发表质证意见的权利的理由，从原审庭审笔录可以看出，上诉人的代理人对光盘的内容充分发表了质证意见，其该上诉理由不能成立。

李仕云、李廷菊主张本案应按城镇标准计算死亡赔偿金的上诉理由不能成立。

本案属于医疗损害责任纠纷，事发时间是2021年2月25日，根据云南省高级人民法院云高法发电（2021）127号文件通知，对于死亡赔偿金、被抚养人生活费按城镇居民标准计算的案件适用范围是侵权行为发生在2021年6月1日以后的民事案件，对于发生在2021年6月1日以前的民事案件，仍然适用云南省高级人民法院云高法发电（2020）80号文件通知的精神，该文件指出，死亡赔偿金、被抚养人生活费按城镇居民标准计算仅适用于交通事故案件，但本案不属于交通事故责任纠纷，故应当严格区分城镇或农村居民标准进行计算。

对于李仕云、李廷菊主张的本案病历书写不规范以及李婷的身份问题。

从司法鉴定意见书当中可以看出，鉴定中心对全案的医护人员的身份以及诊疗过程进行审核以后，并未作出对于病历书写以及李婷身份等的一个过错鉴定，并且双方均认可该份鉴定报告，其该上诉理由不能成立。

李仕云、李廷菊主张的丧葬交通费、误工费、精神抚慰金不应当得到支持。

上诉人主张上述费用的依据是《中华人民共和国医疗事故处理条例》，该条例属于行政法规，且生效的时间是2020年4月4日。

但本案适用的民法典以及人损解释所颁布的时间在《中华人民共和国医疗事故处理条例》之后。

从法律位阶上来看，民法典以及人损解释属于法律的范畴。丧葬交通费、误工费不属于民法典当中针对于侵权行为人身损害所赔偿的范畴之内。

对于精神抚慰金，原审法院已经计算了死亡赔偿金，同时本案根据患者的自身情况以及院方的过错程度，是达不到赔偿精神损害抚慰金当中造成严重精神损害的一个标准，因此不应当得到支持。

综上，原审法院已经结合了患者病情的紧急程度、患者的个体差异以及当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资源等因素，综合评判了整个案件当中院方存在过错的情况，故答辩人认为，原审法院的责任划分是正确的，请二审法院驳回上诉，维持原判。

李仕云、李廷菊向一审法院起诉请求：

判令苍岭卫生院赔偿李仕云、李廷菊经济损失1,024,514.67元，其中医疗费863.45元，住院伙食补助费200元（50元/天×4天），营养费200元（50元/天×4天），护理费677.10元（61,785元/年÷365天×4天），误工费677.10元（61,785元/年÷365天×4天），交通费200元，丧葬交通费600元，丧葬误工费1,354.19元（61,785元/年÷365天×4天×2人），死亡赔偿金750,000元（37,500元/年×20年），被扶养人生活费65,517.33元（24,569元/年×8年÷3人），丧葬费56,811.5元（113,623元/年×0.5），精神损害抚慰金147,414元（24,569元/年×6年）；

因本案鉴定产生的鉴定费18,000元、诉讼费由苍岭卫生院承担。

一审法院认定事实：

2018年12月22日，李某某在交通事故中颈部、鼻部受伤，到楚雄州人民医院住院治疗，诊断为：

颈部开放性损伤，

喉气管损伤，

喉梗阻，

鼻损伤，

头皮血肿（前额部），

行气管切开术，

喉气管损伤修复术。

后于2018年12月24日转入昆明医科大学第一附属医院治疗，诊断为：头颈部外伤，开放性喉外伤，甲状软骨骨折，气管切开术后，颈部清创缝合术后，肺部感染，2019年1月9日好转出院。

后李某某因病情复发分别于2019年7月1日、2020年4月8日到昆明医科大学第一附属医院住院治疗。2021年2月21日，李某某到苍岭卫生院住院治疗，初步诊断：

喉肿物切除术后，

术后气管狭窄，

肺部感染，

慢性胃炎。

入院后进行抗炎、抑酸护胃、扩张支气管、祛痰治疗，完善相关检查。

2021年2月25日11时30分，李某某出现气促、痰阻，全身大汗淋漓，口唇面色青紫，呼之不应，苍岭卫生院医护人员进行抢救，并拨打120，楚雄州人民医院急救人员12时30分到达后参与抢救，后12时40分李某某经抢救无效死亡。

经医保报销后，李某某支出住院费用299.52元。

李仕云、李廷菊申请对以下项目进行鉴定：

2021年2月21日入院申请单、住院患者不得外出离院知情告知书中医生李婷的签名是否是本人所签；

2021年2月25日输液及特殊用药记录单上是否存在涂改；

医疗损害鉴定。

经双方协商，一审法院选定云南乾盛司法鉴定中心进行鉴定。2021年6月15日，云南乾盛司法鉴定中心出具云乾〔2021〕59号函，称经了解案情、会诊，李某某死亡后未进行尸体解剖，无法就死亡原因进行相关鉴定，无法进行医疗损害鉴定，不受理鉴定。

后经双方协商，双方选定云南春城司法鉴定中心进行司法鉴定，经鉴定，云南春城司法鉴定中心出具云春鉴［2021］文鉴字第426号司法鉴定意见书，云春鉴［2021］鉴字第663号司法鉴定意见书。

云春鉴［2021］文鉴字第426号司法鉴定意见书，意见为：

落款日期同为2021年2月21日的一份入院申请单和一份住院患者不得外出离院知情告知书上“李婷”落款签名字迹是李婷本人书写；

日期为2021年2月21日-2月25日，患者姓名为“李某某”的输液及特殊用药记录单中时间栏上数字“09:50”书写字迹存在涂改重描情况，系由“10:00”数字改为“09:50”。

李仕云、李廷菊支出鉴定费18020元。

云春鉴［2021］鉴字第663号司法鉴定意见书，意见为：苍岭卫生院在对李某某的诊疗过程中存在过错，因尸体未解剖无法明确死因，其过错与损害后果间因果关系无法判断。分析说明：

关于气管狭窄处理：喉气管狭窄是指由各种原因造成的喉气管软骨支架畸形、塌陷或缺损，喉气管黏膜瘢痕形成或黏膜下组织增生导致呼吸困难的一种疾病。治疗以解除狭窄，建立通畅的气道为主要目标。

根据苍岭卫生院相关医疗服务能力，其不具备环切吻合术及内镜下气管支架置入术的能力，应建议患者至具有相应能力的上级医院进一步诊疗。

查阅入院病情告知书，未见相应告知及转院建议，存在过错。同时，根据病程记录，2021年2月24日主任查房时医方建议患者转院，但未见患者签字确认，存在过错。

关于抢救：李某某于2021年2月25日11点30分出现气促、痰阻，全身大汗淋漓，口唇面色青紫，呼之不应。此时应立即吸痰解除气道梗阻，但院方于11点40分开通第二条静脉通道时才行吸痰，存在抢救不力，存在过错。苍岭卫生院支付鉴定费10000元。

另查明，李仕云系死者李某某父亲，李廷菊系死者李某某女儿。李某某生育三个子女。

一审法院认为，医疗机构在诊疗活动中存在过错并造成损害的，应当承担侵权赔偿责任；医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：对医疗机构或者其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。

经云南春城司法鉴定中心鉴定，苍岭卫生院在对李某某的诊疗过程中存在过错，因尸体未解剖无法明确死因，其过错与损害后果间因果关系无法判断。

过错包括两个方面：未告知和建议患者至具有相应能力的上级医院进一步诊疗、抢救时未立即吸痰解除气道梗阻。苍岭卫生院提交尸体解剖同意书、通话录音，能证明苍岭卫生院多次联系李仕云、李廷菊，李仕云、李廷菊不同意尸体解剖。

李仕云、李廷菊提出苍岭卫生院的医护人员李婷无医师资格证，经查看病历材料，李婷为住院医师，其在主治医师的指导下开展医疗活动符合法律规定，双方发生纠纷后，相关医疗卫生行政主管部门亦未认定李婷存在违规行为。

苍岭卫生院称已建议李某某转院治疗，李某某拒绝，病情告知书上仅载明如病情严重等建议转院，病程记录上虽记录有转院建议，但无李某某签字确认，不能证明苍岭卫生院明确向李某某建议转院，李某某拒绝。

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料”。

经鉴定，日期为2021年2月21日-2月25日，患者姓名为“李某某”的输液及特殊用药记录单中时间栏上数字“09:50”书写字迹存在涂改重描情况，系由“10:00”数字改为“09:50”，苍岭卫生院未按规范填写病历材料。

综上，苍岭卫生院在诊疗活动中存在三方面过错，但因未进行尸体解剖，过错与死亡的损害后果之间的因果关系无法确认，系因李仕云、李廷菊不同意进行尸体解剖，综合考虑苍岭卫生院在诊疗活动中的过错，李某某自身所患疾病，结合病历材料，一审法院认定苍岭卫生院按其诊疗行为的过错程度承担李仕云、李廷菊经济损失30%的赔偿责任。

关于李仕云、李廷菊的经济损失。住院医疗费，支持实际支出299.52元。住院伙食补助费200元，护理费677.1元（61785元／年÷365天×4天）、误工费677.1元（61785元／年÷365天×4天）、丧葬费56811.5元，苍岭卫生院无异议，一审法院予以确认。

营养费，按20元／天计算支持为80元（20元／天×4天）。交通费，一审法院酌情支持100元。

丧葬交通费、误工费，无事实和法律依据，不予支持。

精神抚慰金，李仕云、李廷菊未提交证据，一审法院不予支持。

综上，李仕云、李廷菊的经济损失合计为345202.22元，由苍岭卫生院赔偿103561元。

综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十四条、第一千一百六十五条、第一千二百一十八条、第一千二百二十一条、第一千二百二十五条、第一千一百七十九条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的规定》（法释〔2003〕20号）第二十八条、第二十九条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：

苍岭卫生院于判决生效之日起十日内赔偿李仕云、李廷菊经济损失103561元；

驳回李仕云、李廷菊的其他诉讼请求。

案件受理费5623元，由李仕云、李廷菊负担4605元（已交），由苍岭卫生院负担1018元。医疗损害鉴定费10000元，由李仕云、李廷菊负担7000元（未交，于判决生效之日起十日内付清），由苍岭卫生院负担3000元（已交）。

笔迹鉴定费18020元，由李仕云、李廷菊负担9000元（已交），由苍岭卫生院负担9020元（未交，于判决生效之日起十日内付清）。

二审中，被上诉人苍岭卫生院无新证据提交。

上诉人李仕云、李廷菊向本院提交了一份楚雄市东瓜镇永安社区居委会出具的《证明》，欲证明李某某去世之前长期在城镇居住生活满1年的事实。

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经质证，苍岭卫生院对该《证明》的真实性、合法性、关联性及证明目的均不予认可。本院认为，李仕云、李廷菊提交的《证明》不能证明李某某去世之前在城镇居住生活满1年，本院依法不予采信。

二审中，经征询双方当事人对一审判决认定法律事实的意见，上诉人李仕云、李廷菊对一审判决认定的“李某某生育三个子女”有异议，认为李某某只生育了李廷菊一个子女。

并认为一审判决遗漏认定死者李某某从2020年6月至2020年8月期间到临沧打工，回到楚雄之后长期与李廷菊居住在城镇的事实。被上诉人苍岭卫生院对一审判决认定的法律事实无异议。对其余双方当事人均无异议的一审判决认定的法律事实，本院予以确认。

对李仕云、李廷菊提出的异议，经本院查证系笔录，本院将“李某某生育三个子女”纠正为“李仕云生育三个子女。”对李仕云、李廷菊提出的遗漏部分，本院将结合本案争议焦点进行评述。

归纳各方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：

一审对本案各项经济损失的认定是否正确；

一审法院对本案责任比例的划分是否适当。

本院认为，关于死亡赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的规定》（法释〔2003〕20号）第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”

且本案侵权行为发生的时间亦不符合《云南省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的通知》（云高法发电［2020］80号）和《云南省高级人民法院关于扩大人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的通知》（云高法发电［2021］127号）规定适用城镇居民赔偿标准的范畴，故一审法院按农村居民标准计算李某某的死亡赔偿金并无不当，应予维持。

关于李仕云、李廷菊主张的丧葬交通费、误工费以及精神抚慰金，因无事实和法律依据，一审法院不予支持并无不当。

综上，一审法院对本案各项经济损失的认定正确，本院予以确认。

关于一审法院划分的责任比例是否适当的问题。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“对医疗机构或者其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”

本案中，云南春城司法鉴定中心出具的云春鉴［2021］文鉴字第426号司法鉴定意见书意见为：

落款日期同为2021年2月21日的一份入院申请单和一份住院患者不得外出离院知情告知书上“李婷”落款签名字迹是李婷本人书写；

云春鉴［2021］鉴字第663号司法鉴定意见书意见为：

苍岭卫生院在对李某某的诊疗过程中存在过错，因尸体未解剖无法明确死因，其过错与损害后果间因果关系无法判断。

本院认为，云南春城司法鉴定中心的两份鉴定报告已充分考虑到本案医疗过程中的具体情况。

且本案苍岭卫生院的诊疗过错与李某某死亡的损害后果之间的因果关系无法确认系因李仕云、李廷菊不同意进行尸体解剖造成。

故一审法院依据云南春城司法鉴定中心的鉴定意见，并综合考虑患者李某某的自身病情、苍岭卫生院的医疗水平及其医务人员的资质等因素，酌情认定苍岭卫生院对李某某的死亡损害后果承担30%的赔偿责任符合法律规定和本案查明的客观事实，李仕云、李廷菊关于责任比例划分的上诉理由不能成立，本院不予支持。